Indução X Cesárea: como saber quando é a hora?

A gravidez traz muitas dúvidas à gestante principalmente sobre como seu bebê vai chegar ao mundo. Nesse momento surgem inúmeras dúvidas acerca do trabalho de parto, indução cesárea e parto normal.

Este nascimento da mãe e do bebê envolve sempre uma série de questões psicológicas, sociais, médicas e até mesmo legais. Nas últimas décadas foi observado, que o número de cesáreas, principalmente “eletivas” tem crescido cada vez mais, e ainda há muita dúvida sobre quando e como se pode induzir o parto. A informação nesse caso é um instrumento poderosíssimo.

O fato é que, quando a mulher chega às 37 semanas de gestação, se pensa que o bebê já está “pronto para nascer”, quando se fala de “gestação a termo”, ou seja, o feto já estaria preparado para vir ao mundo. Mas a explicação é um pouco mais longa:

A gestação a termo começa nas 37 semanas mas pode ir até a 42ª semana em uma gestação SE nenhuma complicação ou condição da mãe e do bebê – e se a vigilância ativa estiver garantida entre as semanas 41 e 42, com exames de bem estar fetal feitos em um intervalo menor de tempo.

Mas então quando induzir e quando é inevitável uma cesárea?

A indução é um processo de estimulação artificial das contrações uterinas em mulheres antes do início do trabalho de parto. É basicamente em estimular artificialmente as contrações uterinas coordenadas e efetivas antes que a mulher começe a ter contrações espontâneas, o que desencadearia o trabalho de parto.

Indicações Prioritárias de indução:

Pré-eclâmpsia > 37 semanas
Eclâmpsia
Comprometimento fetal agudo
Corioamnionite
Doença materna instável

Contraindicações da Indução do Trabalho de Parto:

Mulheres com placenta prévia/acreta, vasa prévia
presentação pélvica/córmica
Infecção ativa por Herpes
Gemelaridade com primeiro gemelar não-cefálico ou gemelaridade monoamniótica
Incisão uterina clássica ou em “T” invertido em cesárea anterior
Cirurgia uterina prévia (ex: miomectomia transmural)
Ruptura uterina prévia

As principais indicações para indução do trabalho de parto foram descritas pela American Academy of Family Physicians, pelo RCOG e pelo ACOG, como indicações eletivas (gestantes na 41ª semana de gravidez sem doença obstétrica), até quando a interrupção da gravidez se faz de fato necessária devido a doenças maternas ou fetais (que fazem com que o prolongamento da gestação ocasione risco de vida materno ou fetal).

As induções podem ser feitas com o uso de medicamentos no hospital. Não há estudos científicos suficientes sobre as induções naturais, mais conhecidas como “estímulos”para que o trabalho de parto se inicie.

É importante avaliar com cuidado as indicações e contra indicações das induções. Eu entendo que seja um momento de bastante ansiedade, o final da gestação é, em sua grande maioria, um período de bastante exaustão para a gestante. Mas pesar os riscos e benefícios neste momento é importante e até diria crucial para a saúde da mãe e do bebê.

Mas e a cesárea, quando é realmente indicada?

A cesariana é, em sua grande maioria, indicada quando existe dificuldade, impossibilidade ou grande risco de vida para a mãe ou para o feto de realizar o parto por via vaginal. Existem várias hipóteses levantadas por pesquisadores científicos para explicar a preferência pela cesariana atualmente. O fato é que o aumento dos casos de cesáreas no Brasil nas últimas décadas, tem muito a ver com a maneira como a assistência ao nascimento é organizada no país, e principalmente com a falta de informação das gestantes que nem sempre sabem os riscos e benefícios que uma cirurgia complexa como a cesariana acarreta.

Existem diversas pesquisas atualmente sobre a razão de tantas cesáreas. Segundo Mandarino NR et al. (2009), Sass et al. (2009), Haddad SEMT et al. (2011), Soalheiro LC et al. (2011), Gama SGN et al. (2014) e Oliveira RR et al. (2016), as altas taxas de cesarianas se devem ao “pedido materno” pelo procedimento.

Mas por que uma gestante “escolhe” a cesárea?

Esse pedido ocorre, basicamente, por medo da dor do trabalho de parto, medo do parto normal comprometer a anatomia vaginal e a vida sexual, por achar que o uso da “tecnologia” da medicina fornece mais segurança em relação à saúde do bebê e da própria mulher e por achar que corre mais riscos no parto normal, além do desconhecimento dos benefícios do parto normal.

Há também o medo por experiências prévias com o parto, histórico e influência familiar, além da influência de profissionais da saúde e, finalmente, da falta de informações durante o pré-natal. Sabe-se que o número de gestantes que deseja uma cesariana dobra do início ao fim da gravidez – isso muito provavelmente está relacionado com informações de má qualidade no pré-natal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

COMMADRE. Indução de parto – como é feita e quando é necessária, 2019. Disponível em: https://www.commadre.com.br/inducao-de-parto-como-e-feita-e-quando-e-necessaria/. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n° 2.144/2016 Brasília, 2016. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/res21442016.pdf. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (Fiocruz). Ministério da Saúde, Brasil. Portal de boas práticas em saúde da mulher, da criança e do adolescente: Indução do Trabalho de Parto e Indicações de Cesárea. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/inducao-do-trabalho-de-parto-e-indicacoes-de-cesarea/. MANDARINO, Natália Ribeiro ET AL. Aspectos relacionados à escolha do tipo de parto: um estudo entre uma maternidade pública e outra privada em são luís. Maranhão. Brasil. RJ, V. 25, N° 7, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/KLyv7HGmTRzKYjgh8xzCqCH/?lang=pt. SILVA, A. P. da. Romero R. T. Bragantine A. Barbieri A. D. M. & Lago M. T. G. (2019). As indicações de cesáreas no Brasil: uma revisão de literatura integrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde, (24), e 624. Disponível em: https://doi.org/10.25248/reas.e624.2019. SOUZA, Alex Sandro Rolland, et al.Indução do trabalho de parto: conceitos e particularidades / Induction of labor: concepts and particularities. FEMININA. Recife, vol. 38, nº4, 2010. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n4/a003.pdf

Grau da placenta não é motivo de cesárea

A placenta é o órgão temporário que cuida da nutrição e da oxigenação do bebê enquanto ele está dentro da sua barriga. É o órgão de troca entre a mãe e o feto, garantindo sua respiração e nutrição. Mas também tem atividade metabólica e endócrina.

A placenta também protege o feto de infecções bacterianas e tóxicas, impedindo a passagem de vários patógenos (organismos que são capazes de causar doenças) e substâncias perigosas. Além disso, a placenta produz vários hormônios necessários para o desenvolvimento fetal e a lactação.

Na medida que a gestação vai avançando a placenta vai passando por várias fases e ficando mais calcificada, e não há nada com o que se preocupar nisso: É um processo normal da gestação e do amadurecimento de diversos órgãos.

Por conta desta informação, acreditava-se que o grau placentário seria útil para predizer quando o bebê nasceria – e foi com esta “utilidade” que ele começou a ser avaliado rotineiramente nas gestações. Acontece que seu valor não se provou – nem para predizer a data do parto nem para avaliar o funcionamento da placenta – e atualmente sociedades de radiologia e imagem sugerem que esta informação não deve constar nos laudos ultrassonográficos, uma vez que não tem utilidade clínica reconhecida até o momento.

GRAU PLACENTÁRIO

O grau de calcificação varia de 0 a III, sendo o 0 menos calcificado e o grau III ou com a maior presença de calcificação (pontos brancos na USG). Durante a gravidez fazemos vários exames, e todas as informações combinadas dão um panorama ao médico sobre o estado do bebê e seu desenvolvimento, e não a placenta de forma isolada.

Antes de qualquer coisa, saiba que você não precisa se preocupar com o grau da placenta ou com essa história de “placenta velha”, “envelhecida”. Nem para os médicos isso deve ser uma informação muito útil isoladamente. Os “graus” da placenta, que aparecem nos laudos das ultrassonografias ao longo da gravidez, são uma classificação para o amadurecimento ou calcificação da placenta.

Vamos entender melhor:

GRAU 0 – indica que a placenta não tem nenhum sinal de maturidade e que a gestação está bem;

GRAU 1 – É uma placenta saudável com alguns pontos de calcificação. Nutre e oxigena o bebê. A gestação está BEM;

GRAU 2 – o que pode permanecer por mais tempo em uma gestação, pode começar lá para as 28 semanas e ir até 36, 37 semanas ou até mesmo o final da gravidez. Nutre e oxigena o bebê. A GESTAÇÃO ESTÁ BEM TAMBÉM;

GRAU 3 – Grau máximo de maturidade da placenta, com mais pontinhos brancos na ultrassom (mais calcificação). Isso não quer dizer que não está suprindo as necessidades do bebê, na verdade não há nenhuma informação que podemos inferir daí.

O GRAU DA PLACENTA EM NADA INFLUENCIA A GRAVIDEZ, DESDE QUE O ÓRGÃO ESTEJA FUNCIONANDO ADEQUADAMENTE. É APENAS UMA NOMENCLATURA PARA CONTROLE DO MÉDICO.

O que importa é que a placenta está levando sangue, oxigênio e nutrientes de forma adequada para o seu bebê, e isso é facilmente verificável nos exames de pré natal. Tudo estando dentro da normalidade, não há necessidade de antecipar o nascimento ou de agendar uma cesaria por este motivo isolado.

E como avaliamos a placenta, então? Já que o grau placentário não tem tanta utilidade, como saber se a placenta está funcionando bem?

Fazemos isso através de outras avaliações ultrassonográficas, como o tamanho e o peso estimado do bebê, a quantidade de líquido amniótico e também o doppler dos vasos.

O AMADURECIMENTO DA PLACENTA NÃO IMPEDE O PARTO NORMAL.

Infelizmente existem muitos profissionais indicando cesariana pela paciente apresentar uma “placenta velha”, justificando isso pelo achado de mais ou menos calcificação placentária no exame. Saiba que esta indicação não existe!